心肺復(fù)蘇模擬人,如何進(jìn)行高質(zhì)量的cpr?

       CPR（cardiac-pulmonary-resuscitation）是心肺復(fù)蘇中的重要內(nèi)容之一。在近年來的心肺復(fù)蘇相關(guān)研究進(jìn)展中，CPR 的作用被逐步深入認(rèn)識。目前 CPR 在心肺復(fù)蘇中的地位和作用被提到了前所未有的高度，正如美國心臟協(xié)會 2013 年 CPR 共識指出的：CPR 是挽救生命的干預(yù)措施，是心搏驟�；颊邚�(fù)蘇的「基石」。心肺復(fù)蘇的目的是為心搏驟�；颊咧亟ㄓ醒跹�液循環(huán)，而這個(gè)目的只有通過 CPR 才能實(shí)現(xiàn)。然而 CPR 的本質(zhì)是低效的，即使復(fù)蘇者嚴(yán)格按照指南的規(guī)定操作，通過 CPR 給患者心臟提供的血流僅僅是患者自主心搏的 10%～30%，給腦提供血流僅僅是 30%～40%。如果急救者的 CPR 沒有達(dá)到指南的要求，那么提供的血流就更少，這是長期以來全世界范圍內(nèi)復(fù)蘇成功率如此之低的重要原因之一。因此必須強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量的 CPR，否則患者難以生還。那么怎樣做才是是高質(zhì)量的 CPR 呢？請記住 5 大要素。
       1. 持續(xù)按壓（CCF＞60%）持續(xù)按壓在所有的心肺復(fù)蘇的技術(shù)內(nèi)容中占據(jù)「老大」的位置。也就是說在心肺復(fù)蘇中沒有什么比持續(xù)按壓更重要。復(fù)蘇時(shí)應(yīng)盡量實(shí)施不間斷按壓，只要復(fù)蘇沒有結(jié)束，就應(yīng)該讓患者處在被按壓的狀態(tài)，直到患者恢復(fù)自主心搏或因病情無法挽回而放棄搶救。文獻(xiàn)報(bào)道，胸外心臟按壓中斷 1 s，對應(yīng)的復(fù)蘇成功率下降約 1%。急救者必須認(rèn)識到：沒有心臟按壓就沒有血液循環(huán)，就沒有患者的生命。 CCF 是英文 chest compression fraction 的縮寫，指復(fù)蘇時(shí)心臟按壓占用的時(shí)間與其他搶救內(nèi)容所占時(shí)間的比值。CCF 比值越大越好，不能低于 60%，最好＞80%。（例如搶救某患者心肺復(fù)蘇一共用時(shí) 100 分鐘，其中心臟按壓的時(shí)間不能少于 60 分鐘，最好大于 80 分鐘。）大量的研究結(jié)果表明，CCF 比值越大，患者生存率越高，反之越低 。因此復(fù)蘇時(shí)應(yīng)該盡量減少中斷心臟按壓的時(shí)間，做到不間斷按壓。在除顫、換人等不得不停止按壓時(shí)，應(yīng)盡最大的可能縮短中斷的時(shí)間。
       2. 心肺復(fù)蘇模擬人，按壓頻率 100～120 /min 2015 年國際心肺復(fù)蘇和心血管急救指南更新 [8] 指出：心肺復(fù)蘇過程中每分鐘的胸外按壓次數(shù)對于患者能否恢復(fù)自主循環(huán)（ROSC）以及存活后是否具有良好的神經(jīng)系統(tǒng)功能非常重要。按壓頻率過快或過慢都會影響自主循環(huán)恢復(fù)率，故 2010 年指南要求按壓頻率至少 100 次 /min。但研究表明，過快的按壓頻率可能減少冠狀動脈血流 [7]，故 100～120/min 的按壓頻率比較合理。
      3.按壓深度 5～6 cm 按壓主要是通過增加患者胸廓內(nèi)壓力以及直接壓迫心臟來產(chǎn)生血流，雖然既往的指南建議「用力按壓」，但施救者往往沒有以足夠深度按壓胸部，因此規(guī)定按壓深度的標(biāo)準(zhǔn)是至少 5 cm。但按壓深度過大，則可能造成損傷，故 2015 指南更新中加入按壓深度的上限（6 cm）超過此深度則可能發(fā)生并發(fā)癥。
      4. 讓患者胸廓充分歸位 2015 指南更新指出：「施救者應(yīng)避免在按壓間隙倚靠在患者胸上，以便每次按壓后使胸廓充分回彈�！乖谛呐K按壓時(shí)的減壓期間未能讓患者胸壁充分復(fù)原，是全世界大部分復(fù)蘇者最容易犯的錯誤之一，尤其是急救者在疲勞的時(shí)候，常常把手臂倚靠在患者胸壁上。由于回彈不充分，患者胸壁未能充分歸位，會增加胸廓內(nèi)壓力，減少了回心血量，進(jìn)而減少了心輸出量，進(jìn)而減少了冠狀動脈灌注壓力和心肌血流，使復(fù)蘇失敗。我們在實(shí)施復(fù)蘇時(shí)必須意識到這一點(diǎn)。 圖 1 按壓減壓期間讓患者胸壁充分復(fù)原
      5. 避免過度通氣主要內(nèi)容有兩點(diǎn)：首先是呼吸頻率 <12 次 / 分鐘，其二是吹氣時(shí)看到患者胸部略微隆起（最小起伏）[1] 即可，而不是「明顯隆起」。 避免過度通氣避免過度呼吸的理由主要有 3 點(diǎn)： ①正壓通氣顯著降低自主循環(huán)和 CPR 時(shí)的心輸出量 [11]：胸腔壓力與心輸出量和冠脈的灌注壓呈反比關(guān)系，即胸腔壓力越高，心輸出量和冠脈的灌注量越低。而過度通氣勢必增加胸腔內(nèi)壓，降低復(fù)蘇生存率。 ②用未受保護(hù)的氣道進(jìn)行正壓通氣，可能會引起胃脹氣和吸入胃內(nèi)容物。（注：未受保護(hù)的氣道是指非氣管插管時(shí)的人工氣道。）由于氣管開口與食管開口是在同一平面，故無論是口對口、口咽管還是面罩氣囊人工呼吸，都有可能把氣體送到患者胃內(nèi)。吹氣量越大，進(jìn)入胃內(nèi)的空氣越多。造成的胃內(nèi)壓力越高，就越容易促使胃內(nèi)容物返流至氣管，造成誤吸。 ③過度通氣可能導(dǎo)致肺損傷：吹氣量越大，肺泡膨脹越顯著，甚至可能把肺泡吹破，造成毛細(xì)血管撕脫出血，導(dǎo)致復(fù)蘇失敗。有時(shí)在復(fù)蘇時(shí)可以看到患者口鼻或氣管插管中出現(xiàn)鮮紅色細(xì)泡沫狀液體，就是過度通氣造成肺損傷的結(jié)果。這種情況在兒童相對多見。